重心型事業所とは

重心型放課後等デイサービスとは、特別支援学校や小学校・中学校・高等学校に通う重症心身障害児に特化した支援・療育を提供する放課後等デイサービス事業所です。
医療的ケア児の利用の有無に関わらず、看護職員を配置する必要があります。

重症心身障害とは、重度の身体障害と重度の知的障害を併せ持った状態のことをいいますが、医学的な診断名ではなく児童福祉法上の定義になります。

重症心身障害児の区分法として用いられる「大島分類」では、寝たきりまたは座位までの運動機能を持つIQ35以下の児童と定義されており、食事や排泄など日常生活のあらゆる場面での介助が必要で、医療的ケアを必要とする児童も多く、主に以下のような特徴を持つ児童を指します。

重症心身障害児の支援には高い専門性と配慮が必要になるため、一般の事業所とは異なる報酬体系と人員配置基準が設定されています。

一般の放課後等デイサービスでは定員10名以上のところ、重症心身障害児を主に受け入れる場合では定員が5名以上となります。
詳しくは、「重心型放課後等デイサービスの基本報酬」で説明します。

重心型事業所の受け入れ体制

重心型放課後等デイサービスは、重症心身障害児に特化した支援・療育を提供する放課後等デイサービス事業所です。主に重症心身障害児を受け入れますが、医療的ケア児を受け入れる場合は、看護職員を追加で配置する必要があるなど、受け入れ体制を整える必要があります。

重心型事業所の施設運営で混同しやすいこととして「医療的ケア児」の受け入れがあります。ここにいくつかの違いがあり、混同して理解していると、サービスの提供体制や人員配置に大きなズレが生じてしまいます。

　重症心身障害児とは　
重症心身障害児（以降：重心児）は、重度の肢体不自由と重度の知的障害とが重複した状態の児童です。
症状は個人差がありますが、ほとんど寝たきりで自力での移動が難しい状態、また自力での排泄や固形の食事を取ることが難しいケースが多くなります。

　医療的ケア児とは　
医療的ケア児（以降：医ケア児）は、人工呼吸器などの医療機器や、経管栄養やたんの吸引といった医療処置などを日常的に必要としている児童のことです。
知的な遅れは必ずしも併発するわけではなく、医療的ケアを必要としている以外は他の児童と同様に、話したり授業を聞くことができる児童もいます。

　重症心身障害医療的ケア児　
重度心身障害児の症状が進行し、経管栄養などの医療的ケアが必要になってくると「重症心身障害医療的ケア児」（以降：重心医ケア児）に該当する可能性があります。
重心医ケア児に対しては、身体介助に医療的ケアと複合的なサービスの提供が必要になります。

参照資料：医療的ケアを必要とする障害児への支援に係る報酬の取扱いについて（Vol.2）

重心型事業所に求められるサービス

重心児の心身の健康状態や病状などを観察したうえで、個別に必要な以下のケアを行います。
その他のサービスは、一般の放課後等デイサービスと同じように活動し、リハビリやコミュニケーションを促すような療育や機能訓練を提供します。

呼吸の管理：吸引、吸入、酸素吸入、人工呼吸器など呼吸の管理
食事の管理： 経鼻経管栄養、胃ろう、腸ろう、摂食嚥下訓練、食事の介助
薬の管理：服薬の介助、軟膏の塗布など
生活介助：療養の世話、排泄ケア、入浴介助、清拭、更衣、機能訓練など

※ 医療的ケア児の受け入れにより、サービスの内容が異なります。
※ サービス提供には安全管理が伴います。

重心型放課後等デイサービスの基本報酬

定員5名の重心型放課後等デイサービスの基本報酬は授業終了後1,756単位、土日祝日や長期休暇など学校の休業日は2,038単位です。
一般の放課後等デイサービスの約3倍の基本報酬が設定されており、定員が少ない分だけスタッフの目が行き届く、きめ細かい質の高いサービス提供が期待されています。

　重心型放課後等デイサービスの基本報酬　
（利用者1名あたりの単位数）

定員が増えるほど利用者1人あたりの報酬が少なくなる体系です。少ない定員でも十分運営していくことができます。

重心型放課後等デイサービスでは医療的ケア児や一般的な障害児の受け入れも可能です。受け入れた児童分については、一般の事業所の基本報酬（注1）が適用されます。

（注1）医療的ケア児に係る基本報酬、看護職員加配加算、医療連携体制加算はいずれも医療的ケア児を対象とした報酬となっており、医療的ケアの基本スコア（点数）により加算の取得が異なります。医療的ケア区分は受給者証に記載されています。

　一般の放課後等デイサービスの基本報酬　
（定員10名以下、利用者1名あたりの単位数）

重心型放課後等デイサービスの人員配置基準

重心型放課後等デイサービスは、以下の人員配置を満たす必要があります。

一般の放課後等デイサービスとは異なり、重心型放課後等デイサービスには児童発達支援管理責任者や児童指導員・保育士の常勤要件はありません。

一方で看護職員は医療的ケアの実施有無に関わらず、営業時間を通じて1名以上の配置が必要です。

嘱託医は事業所内に常駐している必要はありませんが、必要に応じて医療的ケアに関する助言・指導を受けられる体制を整えておく必要があります。小児医学や心理面の助言をもらえる小児科医や精神科医と連携されるケースが多いようです。

重心型放課後等デイサービスが取得できる加算

重心型放課後等デイサービスでは、以下の加算が取得可能です。

・児童指導員等加配加算
・専門的支援加算
・看護職員加配加算
・医療連携体制加算
・送迎加算

いずれの加算も取得には届出が必要です。加算の取得をお考えの場合、期限までに変更届を提出します。

各加算について説明します。

　児童指導員等加配加算　
人員基準で定められた人数に加えて、児童指導員等（注2）または保育士や理学療法士等（注3）などの専門職を常勤換算で1名以上配置した場合に算定できる加算です。

（注2）児童指導員、手話通訳士、手話通訳者および重度訪問介護従事者養成研修（行動障害支援課程）や強度行動障害支援者養成研修（基礎研修）の修了者。

（注3）理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、保育士、大学（大学院）で心理学を専修し卒業した者で個人及び集団心理療法の技術を有する者、国立障害者リハビリテーションセンターの視覚障害科の履修者およびこれに準ずる技術者の養成研修を修了した者

【重心型児童指導員等加配加算の単位数】
（単位数/日）

　専門的支援加算　
人員基準で定められた人数に加えて、専門的に個別的な支援を行う専門職（注4）を配置した場合に算定できる加算です。

（注4）理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、大学（大学院）で心理学を専修し卒業した者で個人及び集団心理療法の技術を有する者、国立障害者リハビリテーションセンターの視覚障害科の履修者およびこれに準ずる技術者の養成研修を修了した者。
児童発達支援のみ、5年以上実務経験のある保育士、児童指導員を専門職として加算の対象になります。

【重心型児童発達支援の専門的支援加算の単位数】
（単位数/日）

【重心型放課後等デイサービスー専門的支援加算の単位数】
（単位数/日）

　看護職員加配加算　
重心型事業所は医療的ケア児の利用の有無に関わらず、看護職員を必ず配置しなければなりません。その人数に加えて、看護職員を配置した場合に算定できる加算です。医療的ケア児に対する基本報酬の区分により算定要件が異なります。

【看護職員加配加算（I）の要件と単位数】
利用する重心医ケア児の医療的ケアスコアが合計40点以上で、2人目以降の看護職員を常勤換算で1以上を配置したとき。
（単位数/日）

【看護職員加配加算（II）の要件と単位数】
利用する重心医ケア児の医療的ケアスコアが合計72点以上で、2人目以降の看護職員を常勤換算で２以上を配置したとき。
（単位数/日）

※スコア表については、上記参考資料をご覧ください。

　医療連携体制加算　
医療機関や訪問看護ステーションから看護師が訪問し、利用時に看護を提供した場合に算定できる加算です。
重心型放課後等デイサービスが医療連携体制加算を算定するには、医療的ケア区分が適用されます。重心型放課後等デイサービスの基本報酬を算定するか、一般型の基本報酬を算定した上で医療連携体制加算を取得するかは事業所の判断になります。

【医療連携体制加算の単位数】
（単位数/日）

※医療的ケアについては、上記参考資料をご覧ください。

　送迎加算　
学校または利用者宅と事業所間を送迎した場合に算定される加算です。
送迎加算の要件として運転手に加えて添乗者を配置した場合、片道につき37単位を加算できます。
医療的ケア児に対する送迎を行う場合は、喀痰吸引等を行うことができる職員（看護職員）を配置することは努力義務とされています。

重心型放課後等デイサービスの設備基準

重心型放課後等デイサービスの設備基準は、法律（児童福祉法に基づく指定通所支援の事業等の人員、設備及び運営に関する基準）で定められています。

独自ルールを設けている自治体が多くあります。
例えば、東京都の場合、指導訓練室は「利用児童1人あたり4㎡以上、死角がない空間にする」とあります。
事業所の開設計画を立てる前に、必ず自治体（指定権者）へ設備基準の詳細をご確認ください。

　重心型ならではの配慮　

独自ルールが存在していなくても、配慮する点はいくつかあります。
例えば、静養室は排せつ介助や医療的ケアを実施する際、プライバシーの配慮が必要なことからできる限り設置することをおすすめします。

大型の車椅子（バギー）での移動に支障が生じないよう、廊下や出入口の幅を広めに確保しておきます。

複数の重心児が交流しやすいようにベッドの配置を工夫したり、柵付きのベビーベッドを使用して転倒を防ぎます。
また、ベッド周囲や壁面にクッションを置いたり、クッション材を設置して転倒による打撲などケガを防ぐ配慮をします。

まとめ

重心型の放課後等デイサービス事業所は年々増えてはいますが、受け入れ体制はまだ追いついていません。

重心型事業所の運営は難しい厳しいと思われていますが、定員5名で運営をすれば最小限の人数で高い専門性を発揮できます。

さいごに

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